naam : voorletters :

geboortedatum : //

adres :

postcode : woonplaats :

telefoon :

e-mailadres :

lid gemeentebrandweer/bedrijfsbrandweerkorps/. korps :
geen lid van een brandweerkorps

meldt zich aan als :

lid (inclusief een abonnement op het tijdschrift Één-Één-Twee)

jeugdlid -tot 18 jaar- (idem)

gezinslid (exclusief een abonnement op het tijdschrift Één-Één-Twee)

donateur

wenst tevens lid te worden van de afdeling :

fotografie

De volgende onderwerpen hebben mijn speciale belangstelling :

Na ontvangst van de bevestiging maak ik het verschuldigde bedrag over op girorekening 2884726 ten name van VBB te Hilversum.

Datum : //2007

s.v.p. zo volledig mogelijk invullen